Dieet bij prikkelbare darm syndroom – Het FODMAP dieet

Misschien heb je het al een keer voorbij horen komen; het FODMAP dieet. Of misschien nog helemaal niet. Dat kan, want zo lang is het FODMAP dieet nog niet bekend in Nederland. Ik zal je gerust stellen; het is geen nieuwe afvalmethode, gezond voedingspatroon of hype. Het FODMAP dieet lijkt een effectief dieet te zijn voor mensen met het Prikkelbare Darm Syndroom (PDS), al is er nog (veel) meer onderzoek nodig.

Het Prikkelbare Darm Syndroom

Ongeveer 10% van de Nederlandse bevolking heeft PDS. PDS is een verzamelnaam welke gegeven wordt aan mensen die buikklachten hebben, zonder dat daar een oorzaak voor te vinden is. De meest voorkomende klachten zijn buikkrampen, opgeblazen gevoel, diarree en/of obstipatie en winderigheid. Tot enige tijd geleden waren de enige voedingsadviezen bij PDS; meer vezels en vocht, minder cafeïne en alcohol en een hoge inname aan vetten vermijden. (1)

Wat zijn FODMAPs?

FODMAP is een afkorting en staat voor Fermenteerbare Oligo-, Di-, Monosachariden en (And) Polyolen. Deze korte keten koolhydraten komen in grote hoeveelheden in onze voeding voor. In onderstaand schema zie je in welke voedingsmiddelen de FODMAPs onder andere voor kunnen komen:

Sommige FODMAPs worden bij veel mensen slecht opgenomen. Dit is niet gevaarlijk, slecht of verkeerd, maar alleen bij mensen met PDS kan dit klachten geven. Bij andere FODMAPs gaat het om een malabsorptie probleem, zoals bij lactose- en fructose intolerantie. Alle FODMAPs die niet geabsorbeerd zijn in de dunne darm, gaan naar de dikke darm. Daar worden de koolhydraten omgezet door de daar aanwezige darmbacteriën (fermenteren). Dit resulteert in de productie van o.a. gassen, wat een opgeblazen gevoel en winderigheid kan veroorzaken. Daarnaast kunnen FODMAPs vocht aantrekken in de darm, waardoor de darm opzwelt. Door deze druk krijg je een opgeblazen buik en pijn.(2) Belangrijk om te weten: FODMAPs worden niet gezien als de oorzaak van PDS, maar als triggers van de klachten bij PDS.(3)

Het FODMAP dieet

Het FODMAP dieet bestaat uit 2 fases; de eliminatiefase en de herintroductiefase.

Eliminatiefase:

In deze periode van minstens 4-6 weken wordt een streng dieet gevolgd waarin alle voedingsmiddelen die rijk zijn aan FODMAPs vermeden moeten worden. In deze fase kijken we of de klachten verminderen (of zelfs volledig weg gaan!) en of het dieet voor jou dus effectief lijkt te zijn. Sommigen reageren snel maar anderen pas na 6-8 weken.

Herintroductiefase:

Wanneer er voldoende klachtenvermindering is opgetreden wordt gestart met een gestructureerde herintroductie van de verschillende FODMAPs. Het herintroduceren van 1 groep kan 3 tot 6 dagen in beslag nemen, afhankelijk van het wel of niet ontstaan van klachten. Daarnaast moet je wel nog het ‘strenge’ dieet blijven volgen, omdat je moet weten of je klachten krijgt van het te testen product. Het herintroduceren is heel belangrijk, aangezien de meeste mensen uiteindelijk maar 1-3 groepen blijvend hoeven te vermijden. Door in de eliminatiefase te blijven, vermijd je dus onnodig te veel voedingsmiddelen uit je dieet, waardoor de kans op tekorten groter is.

Wanneer je er vervolgens achter bent welke groepen bij jou klachten geven, kun je het dieet iets losser laten. Je weet welke groepen je zo veel als mogelijk moet vermijden, maar je kunt je grens gaan opzoeken. En komen de klachten toch weer regelmatig terug? Dan weet je hoe je de teugels weer wat strakker moet aantrekken. Het doel van het dieet is dan ook niet het ‘genezen’ van PDS, maar dat je erachter komt welke voedingsmiddelen bij jou klachten veroorzaken. Door deze voedingsmiddelen zoveel als mogelijk weg te laten, krijg je de controle over je klachten (terug).

Wetenschappelijke onderbouwing FODMAP

Internationaal wordt er al ruim 10 jaar (16) onderzoek gedaan naar de effecten van het FODMAP dieet bij PDS. De eerste (prospectieve) onderzoeken laten zien dat dit dieet bij 68-87% van de PDS-patiënten een significante klachtenreductie geeft ten opzichte van het eigen dieet van de patiënt. (4-6, 23)

Ook in het martini ziekenhuis in ons eigen Groningen wordt onderzoek gedaan. In 2013 behandelden zij 30 PDS patiënten met het FODMAP dieet. Hiervan zijn 2 patiënten voortijdig gestopt wegens obstipatieklachten. Bij 22 van de overgebleven 28 patiënten (79%) verminderden de klachten zodanig dat zij gemotiveerd waren om het dieet te blijven volgen en de herintroductiefase in te gaan. Echter, deze data zijn observationeel en hebben daarom een beperkte bewijskracht. (12)

In 2014 verscheen er een gerandomiseerd, gecontroleerd, single-blind, cross over onderzoek waarin 30 PDS patiënten werden verdeeld over 2 groepen. De ene groep volgde voor 4 weken het FODMAP dieet en de andere groep het reguliere Australische voedingspatroon. Na een tussenperiode waarin iedereen terugkeerde naar hun eigen voedingspatroon, werden de groepen omgedraaid en deed iedereen het andere dieet voor 4 weken. Nadat beide groepen beide diëten hadden gevolgd, bleek dat het FODMAP dieet effectief was om buikklachten bij PDS patiënten te verminderen. (10)

Een ander gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek vergeleek het FODMAP dieet met de bestaande standaard adviezen bij PDS. 67 Patiënten rondden de studie af, waarvan 33 personen het FODMAP dieet volgden en 34 de standaard PDS adviezen. De PDS klachten waren in beide groepen significant verlaagd, zonder een significant verschil tussen de groepen. (11) Dit onderzoek laat dus zien dat het FODMAP dieet wél werkt, maar niet per se beter is dan wanneer je de standaard PDS adviezen goed na leeft.

Er zijn meer RCT’s gedaan, met veel verschillen. Zo verschillen bijvoorbeeld de follow-up tijd en de soort controle groep. Sommige RCT’s hebben een controle groep met PDS patiënten, andere met gezonde mensen. De ene controle groep volgt zijn eigen voedingspatroon, de andere krijgt een gezond voedingspatroon van een diëtist aangeleerd, weer een andere vergelijkt het met een controlegroep met extra probiotica en er is zelfs een controle groep met een FODMAP verrijkt dieet. Niet erg goed vergelijkbaar dus. Maar de overeenkomstige conclusie was wel dat het FODMAP dieet (bijna) overal voor een significant positief resultaat zorgde! (4, 5, 10, 11, 20-22) Behalve wanneer het FODMAP dieet werd vergeleken met de controlegroep waarbij de deelnemers (met PDS) extra probiotica kregen. In beide groepen verminderde de klachten, maar deze vermindering was niet significant beter in de ene of de andere groep. (22)

Met het toenemende aantal onderzoeken, neemt ook het aantal reviews toe. Reviews zijn een soort samenvattingen van alle onderzoeken die er zijn gedaan. Deze reviews laten zien dat het FODMAP dieet bij gemiddeld 75% van de mensen met PDS werkt. Waarom het dieet bij een kleine groep niet werkt is nog onduidelijk. Mogelijk is er bij die mensen toch een andere onderliggende oorzaak, denk bijvoorbeeld aan glutensensitiviteit. (3, 7-9, 17, 18)

And last, but not at least: er is in mei 2015 ook een systematic review met meta-analyse gepubliceerd! Hierin werden zes RCT’s and 16 niet-gerandomiseerde onderzoeken meegenomen. Conclusie: het FODMAP dieet lijkt een doeltreffende, werkzame behandeling voor mensen met PDS te zijn! Wel moet er vervolgonderzoek gedaan worden naar dieettrouw, zowel op de korte, als lange termijn. Ook moeten er onderzoeken komen met een groter aantal patiënten. (19)

Nadelen/overdenkingen

In diverse onderzoeken worden limitaties aangegeven van de studies naar het FODMAP dieet. Zo is het aantal onderzoeken beperkt en voornamelijk afkomstig van één Australisch centrum. Belangrijk om te weten is dat deze Australische onderzoeksgroep financiële belangen heeft bij het dieet (betaalde apps en boeken). Daarnaast ontbreken lange termijn gegevens uit onderzoeken nog. En ook al zijn de eerste resultaten positief; het is een bekend fenomeen dat in onderzoeken bij PDS-patiënten vaak een hoge placeborespons gezien wordt. (12, 13)

Een aantal belangrijke vragen moeten nog beantwoord worden voordat het FODMAP dieet een definitieve plaats bij de behandeling van PDS kan innemen. Het is bijvoorbeeld nog niet duidelijk aan welke criteria PDS patiënten moeten voldoen om een grote kans op succes met dit dieet te hebben; is het bijvoorbeeld alleen geschikt bij PDS met diarree klachten of ook bij PDS met obstipatie klachten? De veiligheid van het dieet op lange termijn is nog onduidelijk: wat zal het effect zijn van de verandering in de samenstelling van de darmflora die het dieet tot gevolg zal hebben (je krijgt met het FODMAP dieet namelijk minder prebiotica binnen)? De kans op een tekort aan nutriënten is klein, omdat je de meeste voedingsmiddelen binnen dezelfde voedingsmiddelengroep kan vervangen, echter goede begeleiding is daarvoor wel noodzakelijk. (2, 14, 15)

Tot slot wil ik nog het nadeel van cross-over studies noemen (deel 1: groep 1 volgt dieet 1 en groep 2 volgt dieet 2, wash-out periode, deel 2: groep 1 volgt dieet 2 en groep 2 volgt dieet 1), welke regelmatig zijn gedaan binnen FODMAP onderzoek; er is namelijk een risico op het carry-over effect. Dit betekent dat de effecten uit het eerste deel van het onderzoek, ook nog in het tweede deel aanwezig zijn. Een voorbeeld is de eventuele verandering in de darmflora die langer aan zou kunnen houden dan de wash-out periode (de tussenperiode wanneer er geen specifiek dieet wordt gevolgd).

Waarom naar de diëtist?

Het FODMAP dieet is geen makkelijk dieet. Je kan alles goed vervangen, maar je moet wel even een switch maken in de productkeuzes en maaltijden die je bent gewend bent te gebruiken. Doe je dit niet (goed), of zonder te plannen, dan loop je wel degelijk snel een kans op te korten. Je moet namelijk veel reguliere voedingsmiddelen vermijden/vervangen (waaronder veel soorten groente, fruit, melkproducten, volkoren granen en peulvruchten), waardoor het wel aan te raden is om hulp van een (gespecialiseerde) diëtist in te schakelen.

Met de diëtist kun je een volwaardig en passend voedingspatroon, binnen het FODMAP dieet, samenstellen. Daarnaast kan de diëtist je een duidelijke uitleg geven waardoor er een grotere kans is op het goed uitvoeren van het dieet, je krijgt lijsten met ‘verboden’, ‘beperkte’ en ‘toegestane’ voedingsmiddelen mee en waarschijnlijk ook weekmenu’s en boodschappenlijstjes (uiteraard verschilt dit per diëtist). Daarnaast kan de diëtist antwoord geven op veelgestelde vragen zoals het interpreteren van ingrediënten van producten. Tot slot kan de diëtist helpen om te beslissen of het dieet wel of niet werkzaam is en voor welke FODMAP’s een intolerantie bestaat. (12)

Conclusie

Het FODMAP dieet is een nieuwe behandeling bij PDS. Uit onderzoeken blijkt dat hiermee ongeveer 75% van de patiënten een significante reductie van klachten ervaart. Echter deze studies zijn van wisselende kwaliteit. Toekomstig gedegen onderzoek met lange termijn uitkomsten zal moeten uitwijzen of (en voor wie precies) het FODMAP dieet de standaardtherapie (of één van de) zal worden bij patiënten met PDS. Voordat je met het FODMAP dieet start, is het van belang dat een arts de diagnose PDS heeft gesteld en andere darmaandoeningen heeft uitgesloten.

Heb jij PDS, ben je gemotiveerd om het FODMAP-dieet te volgen en wil je hier graag begeleiding bij? Neem dan contact met mij op voor het maken van een afspraak (kan ook via Skype!).

Bronnen

1. Woutersen-Koch H, Smout AJ, Flik CE et al. Multidisciplinaire richtlijn prikkelbaredarmsyndroom. Ned Tijdschr. Geneeskd. 2012;156:A4584.
2. Gibson PR and Shepherd SJ. Food Choice as a Key Management Strategy for Functional Gastrointestinal Symptoms. Am J Gastroenterol 2012; 107:657–666
3. Mansueto P, Seidita A, D’Alcamo A. Carroccio A. Role of FODMAPs in Patients With Irritable Bowel Syndrome: A Review. Nutr Clin Pract. 2015 Feb 18
4. Staudacher HM, Lomer MCE, Anderson JL, et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr. 2012;142:1510-8
5. Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, et al. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPS) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. 2011;24:487-95
6. De Roest RH, Dobbs BR, Chapman BA, et al. The low FODMAP diet improves gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a prospective study. Int J Clin Pract. 2013;67:895-903
7. Shepherd SJ, Halmos E, Glance S. The role of FODMAPs in irritable bowel syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014 Nov;17(6):605-9.
8. Barrett JS. Extending our knowledge of fermentable, short-chain carbohydrates for managing gastrointestinal symptoms. Nutr Clin Pract. 2013 Jun;28(3):300-6
9. Molina-Infante J, Santolaria S, Sanders DS and Fernandez-Banares F. Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 807–820
10. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. January 2014. Volume 146, Issue 1, Pages 67–75.e5
11. Böhn L, Störsrud S, Liljebo, Collin L, Lindfors P, Törnblom H, Simrén M. Diet low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome as Well as Traditional Dietary Advice: A Randomized Controlled Trial (Articles in Press)
12. van der Waaij LA en Stevens J. FODMAP-beperkt dieet bij prikkelbaredarmsyndroom; stand van zaken. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158: A7407
13. Ford AC, Moayyedi P. Meta analysis: factors affecting placebo response rate in the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:144-58
14. Staudacher HM, Irving PM, Lomer MCE, Whelan K. Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014
15. Simren M. Diet as a therapy for irritable bowel syndrome: progress at last. Gastroenterology. 2014;146:10-2
16. Gibson PR, Shepherd SJ. Personal view: food for thought – western lifestyle and susceptibility to Crohn’s disease. The FODMAP hypothesis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1399–1409.
17. Biesiekierski JR and Iven J. Non-coeliac gluten sensitivity: piecing the puzzle together. United European Gastroenterology Journal 2015, Vol. 3(2) 160–165
18. Khan MA, Nusrat S, Khan MI, Nawras A, Bielefeldt K. Low-FODMAP Diet for Irritable Bowel Syndrome: Is It Ready for Prime Time? Dig Dis Sci (2015) 60:1169–1177
19. Marsh A, Eslick EM, Eslick GD. Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta‑analysis. Eur J Nutr. May 2015
20. De Giorgio R, Volta U, Gibson PR. Sensitivity to wheat, gluten and FODMAPs in IBS: facts or fiction? Gut 2015;0:1–10.
21. Ong DK, Mitchell SB, Barrett JS, et al. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366–73.
22. Pedersen N, Andersen NN, Vegh Z, et al. Ehealth: Low FODMAP diet vs Lactobacillus rhamnosus GG in irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2014;20:16215–26.
23. Pedersen N, Vegh Z, Burisch J, et al. Ehealth monitoring in irritable bowel syndrome patients treated with low fermentable oligo-, di-, mono-saccharides and polyols diet. World J Gastroenterol 2014;20:6680–4.