Is vitamine D een wondermiddel in de preventie van Covid-19?

Terwijl de Covid-19 pandemie vooralsnog lijkt voortkabbelt als een stuurloze kanoër in een stroomversnelling richting de Niagara Falls (1) lijkt er toch aan de horizon een sprankje hoop te gloren. Dat sprankje is in no-time omgetoverd tot de ultieme reddingsboei, genaamd vitamine D. Je kunt geen (digitale) krant openslaan, geen talkshow kijken, of het gaat over vitamine D (2,3,4). De reddingsboeien zink, vitamine C, reservatrol, de combo groene groenten – rundvlees – volle zuivel, hydroxychloroquine (en nog heel veel meer) lijken reeds de afgrond in gestort te zijn; en slechts in de verte nog enig teken van leven te vertonen. Maar nu moet vitamine D moet ons gaan redden in de strijd tegen een Covid-19 infectie. Of toch niet? Tijd voor een beschouwing op deze nieuwste reddingsboei.

Waarom die interesse in vitamine D?

Er zijn recent diverse observationele studies gepubliceerd die een link hebben gelegd tussen een lage vitamine D status en een slechter beloop van de ziekte (5-11) al ligt er ook onderzoek die deze associatie niet laat zien (12). Daarnaast zijn er onderzoeken die een link leggen tussen een lage vitamine D status en een hoger risico op een infectie (13, 14). Dat klinkt natuurlijk razend interessant en veelbelovend; en stuwt de populariteit van vitamine D supplementen naar ongekende hoogte (21). Maar voor je naar Kruidvat rent om megadoseringen in te slaan, er zijn een aantal belangrijke kanttekeningen bij de resultaten uit de diverse studies te plaatsen.

Kanttekening 1: het type onderzoek in ongeschikt om een oorzaak-gevolg relatie aan te tonen

Het gaat om observationele en voornamelijk kleine studies. Ofwel, er is bij mensen die Covid-19 hebben gekeken naar hun vitamine D status en het beloop van de infectie. Dit type onderzoek is geschikt om een correlatie (samenhang) aan te tonen, niet om een causaal verband aan te tonen (oorzaak-gevolg relatie). Om te bepalen of het één (een lage vitamine D-status) het ander (een infectie dan wel een slechter beloop ervan) veroorzaakt heb je ander type onderzoek (interventiestudies) nodig, bij voorkeur grootschalig. Er zijn al wel enkele reviews verschenen; maar die reviews zijn dus ook gebaseerd op de resultaten van die observationele studies (15,16,17).

Verschil tussen correlatie en causaal verband

Er is een samenhang (correlatie) tussen het aantal ooievaars in een gebied en het aantal kinderen wat daar geboren wordt. Maar dat betekent niet dat een ooievaar daadwerkelijk baby’s brengt :-). Er is dus geen oorzaak-gevolg relatie. Er is een 3^e factor in het spel die de samenhang kan verklaren. Dat zou in dit geval dorpsgrootte kunnen zijn. Grotere dorpen hebben meer schoorstenen om nesten in te maken en er wonen meer mensen dus er worden meer baby’s geboren. Zou er nu ook een 3^e factor in het spel kunnen zijn die de samenhang tussen een lage vitamine D status en een hoger risico op een Covid-19 infectie danwel een slechter beloop van de infectie zou kunnen verklaren? Yes, lees kanttekening 2

Kanttekening 2: de populatie

Het is vrij goed verklaarbaar dat de populatie die te kampen krijgt met een ernstig beloop van de Covid-19 infectie een lagere vitamine D status heeft. (Ernstig) zieke patiënten hebben relatief vaak overgewicht al dan niet in combinatie met onderliggend lijden zoals hart- en vaatziekten en diabetes type 2. Dat blijkt uit de ziekenhuisrapportages in Nederland (18) maar komt ook terug uit internationale studies (19,20). En juist dat overgewicht en/of de onderliggende ziekte zou ook een lagere vitamine D status kunnen veroorzaken bijvoorbeeld door verstoringen in het vitamine D metabolisme, veranderingen in het functioneren van verschillende hormonen en een toename in ontstekingsfactoren (22-28). De vraag is dus…is de ernst van het beloop van Covid-19 het gevolg van een verlaagde vitamine D status of het gevolg van een onderliggende aandoening? Dat blijft vooralsnog speculeren. 

Is het dan allemaal onzin, die link tussen vitamine D en Covid-19?

Nee, het is allemaal zeer zeker geen onzin. Ten eerste zijn al vanuit de fysiologie voldoende aanknopingspunten om aan te kunnen nemen dat de vitamine D status van invloed zou kunnen zijn op het infectierisico en/of het beloop van een Covid-19 infectie: vitamine D speelt een belangrijke rol in het functioneren van het immuunsysteem (waaronder het beschermen van het epitheelweefsel in de longen en het heeft een anti-inflammatoir effect) (35,36). En daarnaast, naar de invloed van vitamine D op het ontstaan en het beloop van luchtweginfecties zijn voor de uitbraak de Covid-19 pandemie al diverse grootschalige interventiestudies gedaan waarin vitamine D naar voren kwam als een gunstige factor in het ontstaan en beloop van luchtweginfecties (30-34). Het is dus logisch dat er dat de rol van vitamine D in het infectierisico op of het beloop van een Covid-19 infectie verder wordt onderzocht. Alleen is het bewijs wat er nu ligt nog geen keihard bewijs. Daarvoor zijn grootschalige interventiestudies nodig, maar dat kost tijd.

Wat te doen voor er meer onderzoeksresultaten zijn?

Kort maar krachtig: een gezonde leefstijl hanteren. Je immuunsysteem heeft veel meer nodig dan alleen vitamine D. Gezonde en gevarieerde voeding, voldoende slaap, voldoende beweging en een gezond lichaamsgewicht zijn de belangrijkste factoren om je immuunsysteem optimaal te laten functioneren (41,45). Er bestaan geen wonderstofjes om je immuunsysteem ‘een boost’ te geven; zoals regelmatig wordt beweerd. Eerder schreef ik daar al over in dit blog.

Maar geen vitamine D supplementen, dus?

Die stelling is te kort door de bocht. Hoewel er geen hard bewijs is dat het risico op een Covid-19 infectie dan wel het beloop ervan beïnvloed kan worden door vitamine D supplementen te gebruiken is het voor iedereen raadzaam om een tekort te voorkomen. Los van Covid-19 zijn er voor bepaalde risicogroepen al suppletie adviezen om een vitamine D tekort te voorkomen. Het gaat om mensen die vrijwel zeker onvoldoende vitamine D aanmaken onder invloed van zonlicht zoals mensen met een getinte huidskleur, mensen die weinig buiten komen of uitsluitend met gezichtsbedekking, jonge kinderen, vrouwen boven de 50 jaar en mannen en vrouwen boven de 70 jaar (39,40). Voor alle groepen is het advies om een supplement met 10 microgram vitamine D te gebruiken; met uitzondering van boven de 70 waar een suppletie advies van 20 microgram per dag geldt (39,40).  Ook als je niet tot de risicogroepen behoort kan een vitamine D supplement soms uitkomst bieden, en met name in de wintermaanden. De voornaamste bron van vitamine D is zonlicht en in Nederland is de zonkracht in de wintermaanden te laag om voldoende vitamine D aan te maken (46-50). Vitamine D kun je naast uit zonlicht ook verkrijgen uit voedingsmiddelen (zie tabel), met name vetrijke voedingsmiddelen. Rijk aan vitamine D zijn bijvoorbeeld vette vissoorten zoals zalm, makreel en haring. In mindere mate zit vitamine D in ei, en verrijkte halvarines en margarines; en in nog geringere hoeveelheden in vette vleessoorten en roomboter.  Ook in sommige plantaardige producten zoals paddenstoelen zit in zeer geringe hoeveelheden vitamine D mits deze niet gekweekt worden in het donker zoals bij gewone champignons het geval is. Dus val je buiten de risicogroepen maar kom je bijvoorbeeld weinig buiten en/of krijg je met voeding weinig vitamine D binnen dan kun je overwegen een vitamine D supplement te slikken.

Tabel 1: vitamine D in voedingsmiddelen

Bron: Nevo online (51) en portie-online (52)

Hoeveel vitamine D?

Een argument wat vaak terug komt in allerhande online discussies en aan de koffie- of borreltafels in TV-programma’s is het good old ‘baat het niet dan schaadt het niet’ argument. Ook hier dan maar weer even een kanttekening. Het lijkt een terugkerend thema in dit blog. Vitamine D is een vetoplosbare vitamine wat betekent dat deze kan worden opgeslagen in diverse weefsels (41). En hoewel de oorspronkelijke risico’s van een vitamine D overschot (o.a. het groter risico op nierstenen) enigszins overruled zijn door verschillende studies, is het advies van de European Food and Safety Authority (EFSA) om een maximale inname van 100 mcg per dag te hanteren; ofwel het 10-voudige van wat de ADH (of eigen AI: Adequate inneming) van vitamine D is voor de meeste groepen (39,40,41,42). Er zijn namelijk wel degelijk risico’s in het geval van overdosering  (43,44). Overdrijf het dus niet! En tip van de dag: win voordat je een supplement gaat gebruiken advies in van een deskundige (en nee, dat is niet een celebrity, en ook niet de vakkenvuller in de plaatselijke drogist).

Conclusie

• Er is observationeel onderzoek dat aantoont dat patiënten met een inadequate vitamine D status een ernstiger beloop van de ziekte doormaken; Dat is geen oorzaak-gevolg relatie: dat zou ook te maken kunnen hebben met onderliggend lijden.
• Er is geen bewijs dat bij een adequate vitamine D status het risico op een COVID-19 infectie beïnvloed kan worden door het gebruik van vitamine D supplementen.
• Een adequate inname van vitamine D is belangrijk voor je gezondheid in het algemeen; in het kader van een goed functionerend immuunsysteem in het bijzonder.
• Heb je een risico op een vitamine D tekort dan is een vitamine D supplement conform de ADH het overwegen waard.
• Meer vitamine D slikken is niet per definitie beter. Er kleven risico’s aan overdosering.
• Je immuunsysteem heeft veel meer nodig dan alleen vitamine D. Gezonde en gevarieerde voeding, voldoende slaap, voldoende beweging en een gezond lichaamsgewicht zijn de belangrijkste factoren om je immuunsysteem optimaal te laten functionerend

Bronnen

1. (2020, 6 november). Weekly operational update on Covid-19.
2. Voormolen, S. (2020, 2 november). Vitamine D tegen Covid-19? De wetenschap is er nog niet uit. NRC.
3. Seitsma, W. and Kelder, J. (presentatoren). (2020, 29 oktober). Op1. Hilversum: BNN / EO / Max
4. Roekel van, I. (2020, 16 oktober). Onderzoekers vinden belangrijke link tussen vitamine D-tekort en coronavirus.
5. Hernandez, J.L., Nan, D., Fernandez-Ayala, M., Garcia-Unzuneta, M., Hernandez-Hernandez, M.A., Lopes-Hoyos, M., …Marinez-Taboada, V.M. (2020). Vitamin D Status in Hospitalized Patients with SARS-CoV-2 Infection. J Clin Endocrinol Metab. Oct 27;dgaa733. doi: 10.1210/clinem/dgaa733
6. Maghbooli, Z., Sahraian, M.A., Ebrahimi, M., Pazoki, M., Kafan, S., Tabriz, H.M., … Holick, M.F. (2020). Vitamin D sufficiency, a serum 25-hydroxyvitamin D at least 30 ng/mL reduced risk for adverse clinical outcomes in patients with COVID-19 infection. PLoS One. Sep 25;15(9):e0239799. doi: 10.1371/journal.pone.0239799
7. Baktash, V., Hosack, T., Patel, N., Shah, S., Kandiah, P., Van Den Abeele, K., … Missouris, C.G. (2020). Vitamin D status and outcomes for hospitalised older patients with COVID-19.Postgrad Med J.Aug 27;postgradmedj-2020-138712. doi: 10.1136/postgradmedj-2020-138712
8. Radujkovic, A., Hippchen, T., Tiwari-Heckler, S., Dreher, S., Boxberger, M. and Merle, U. (2020). Vitamin D Deficiency and Outcome of COVID-19 Patients. Nutrients. Sep 10;12(9):2757. doi: 10.3390/nu12092757
9. Abrishami, A., Dalili, N., Torbati, P.M., Agari, R., Arab-Ahmadi, M., Behnam, B. and Sanai-Taheri, M. (2020). Possible association of vitamin D status with lung involvement and outcome in patients with COVID-19: a retrospective study. Eur J Nutr. Oct 30;1-9. doi: 10.1007/s00394-020-02411-0
10. Panagiotou, G., Tee, S.A., Ihsan, Y., Athar, W., Marchitelli, G., Kelly, D., … Quinton, R. 2020). Low serum 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) levels in patients hospitalised with COVID-19 are associated with greater disease severity: Results of a local audit of practice. Clin. Endocrinol. (Oxf.) Jul 3 : 10.1111/cen.14276. doi: 10.1111/cen.14276
11. Dumoulein, V. and Samyn, L. (2020, 2 november). Onderzoek AZ Delta toont verband aan tussen tekort aan vitamine D en corona. HLN.
12. Pizzine, A., Aichner, M., Shanic, S., Böhm, A., Egger, A., Hoermann, G., … Löffler-Ragg, J. (2020). Impact of Vitamin D Deficiency on COVID-19-A Prospective Analysis from the CovILD Registry. Nutrients. Sep 11;12(9):2775. doi: 10.3390/nu12092775
13. Merzon, E., Tworowski, D., Gorohovski, A., Vinker, S., Cohen, A.G., Green, I. and Frenkel-Morgenstern, M. (2020). Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated with increased risk of COVID-19 infection: an Israeli population-based study. FEBS J. Jul 23;10.1111/febs.15495. doi: 10.1111/febs.15495
14. Kaufman, H.W. Niles, J.K., Kroll, M.H., Bi, C. and Holick, M.F. (2020). SARS-CoV-2 positivity rates associated with circulating 25-hydroxyvitamin D levels. PLoS One. Sep 17;15(9):e0239252. doi: 10.1371/journal.pone.0239252
15. Grant, W.B., Lahore H., McDonnel, S., Baggerly, C.A., French, C.B., Aliano, J.L. and Bhattoa, H.P. (2020). Evidence that Vitamin D Supplementation Could Reduce Risk of Influenza and COVID-19 Infections and Deaths. Nutrients. Apr; 12(4): 988. doi: 10.3390/nu12040988
16. Ali, N. Role of vitamin D in preventing of COVID-19 infection, progression and severity. J Infect Public Health. Oct; 13(10): 1373–1380. doi: 10.1016/j.jiph.2020.06.021
17. Mercola, M., Grant, W.B. and Wagner, C.L. (2020). Evidence Regarding Vitamin D and Risk of COVID-19 and Its Severity. Nutrients. Oct 31;12(11):E3361. doi: 10.3390/nu12113361
18. (2020, 9 november). COVID-19 op de Nederlandse Intensive Cares; Patiëntkarakteristieken en uitkomsten vergeleken met pneumonie patiënten op de IC in 2017-2019.
19. Yang, J., Zheng, Y., Gou, X., Pu, K., Chen, Z., Guo, Q., … Zhoua, Y. (2020). Prevalence of comorbidities and its effects in patients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis. J Infect Dis. 2020 May; 94: 91–95. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.017
20. Nunez-Gil, I., Fernandez-Perez, C., Estrada, V., Becerra-Munoz, V.M., El-Battrawy, I., Uribarri, A., … Macaya, C. (2020). Intern Emerg Med. 2020 Nov 9 : 1–10. doi: 10.1007/s11739-020-02543-5
21. Hart van Nederland. (2020, 29 oktober). Verkoop vitamine D stijgt, maar helpt het nu écht tegen het coronavirus?
22. Pereira-Santos, M., Costa, P.R.F., Assis, A.M.O., Santos, C.A.S.T. and Santos, D.B. (2015). Obesity and vitamin D deficiency: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. Apr;16(4):341-9. doi: 10.1111/obr.12239
23. Rafiq, S. and Jeppesen, P.B. (2018). Body Mass Index, Vitamin D, and Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. Aug 28;10(9):1182. doi: 10.3390/nu10091182
24. Rafiq, S. and Jeppesen, P.B. (2018). Is Hypovitaminosis D Related to Incidence of Type 2 Diabetes and High Fasting Glucose Level in Healthy Subjects: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Nutrients. Jan 10;10(1):59. doi: 10.3390/nu10010059
25. Kandala, B., Clarke, A. and Franco, O.H. (2010). Levels of vitamin D and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis. Maturitas. Mar;65(3):225-36. doi: 10.1016/j.maturitas.2009.12.013
26. Walsch, J.S., Bowles, S. and Evans, A.L. (2017). Vitamin D in obesity. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. Dec;24(6):389-394. doi: 10.1097/MED.0000000000000371
27. Beydoun, M., Boueiz, A., Shroff, M.R., Beydoun, H., Wang, Y. and Zonderman, B. (2010). Associations among 25-hydroxyvitamin D, diet quality, and metabolic disturbance differ by adiposity in adults in the United States. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 95 3814–3827. doi: 10.1210/jc.2010-0410
28. Khan, H., Kunutsor, S., Franco, O.H. and Chowdhury, R. (2013). Vitamin D, type 2 diabetes and other metabolic outcomes: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Proceedings of the Nutrition Society. 72 89–97. doi: 10.1017/S0029665112002765
29. Braun, A.B., Gibbons, F.K., Litonjua, A.A., Giovannucci, E. and Christopher K.B.. (2012). Low serum 25-hydroxyvitamin D at critical care initiation is associated with increased mortality. Crit Care Med. Jan; 40(1): 63–72. doi: 10.1097/CCM.0b013e31822d74f3
30. Martineau, R., Jolliffe, D.A., Hooper R. L., Greenberg, L., Aloia, J.F., Bergman, P., … Camargo, C.A. (2017). . Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017;356:i6583.
31. Bergman, P., Lindh, A.U., Björkhem-Bergman, L. and Lindh J.D. (2013). Vitamin D and Respiratory Tract Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One. 8(6): e65835. doi: 10.1371/journal.pone.0065835
32. Hansdottir, S. and Monick, M.M. (2011). Vitamin D effects on lung immunity and respiratory diseases. Vitam Horm. 86:217-37. doi: 10.1016/B978-0-12-386960-9.00009-5
33. Gruber-Bzura, B.M. (2018). Vitamin D and Influenza-Prevention or Therapy? Review Int J Mol Sci. Aug 16;19(8):2419. doi: 10.3390/ijms19082419
34. Schwalfenberg, G.K. (2011). A review of the critical role of vitamin D in the functioning of the immune system and the clinical implications of vitamin D deficiency. Mol Nutr Food ResJan;55(1):96-108. doi: 10.1002/mnfr.201000174
35. Mohan, M., Cherian, J.J. and Sharma, A. (2020). Exploring links between vitamin D deficiency and COVID-19. PLoS Pathog. Sep 18;16(9):e1008874. doi: 10.1371/journal.ppat.1008874
36. Xu, Y., Baylink, D.J., Chen, C., Reeves, M., Xiao, J., Lacy, C., … Cao, H. (2020). The importance of vitamin d metabolism as a potential prophylactic, immunoregulatory and neuroprotective treatment for COVID-19. J Transl Med. Aug 26;18(1):322. doi: 10.1186/s12967-020-02488-5
37. Ohaegbulam, K., Swalih, M., Patel, P., Smith, M.A. and Perrin, R. (2020). Vitamin D Supplementation in COVID-19 Patients: A Clinical Case Series. Am J Ther. 27(5):e485-e490. doi: 10.1097/MJT.0000000000001222
38. Castillo, M.A., Costa, L. M.E., Barrios, J.M.V., Diaz, J.F.A., Miranda, J.L. Bouillon, R. and Gomez, J.M.Q. (2020). Effect of calcifediol treatment and best available therapy versus best available therapy on intensive care unit admission and mortality among patients hospitalized for COVID-19: A pilot randomized clinical study. J Steroid Biochem Mol Biol. 203: 105751. doi: 10.1016/j.jsbmb.2020.105751
39. (2020). Vitamine D.
40. (2012). Voedingsnormen en suppletieadviezen vitamine D.
41. Thompson, J., Manore, M. and Vaughan, L. (2020). The science of nutrition (5th edition). New York, NY: Pearson
42. (2016). Dietary reference values for vitamin D.
43. Martin, J.J., Ronis, K., Pedersen, B. and Watt, J. (2017). Adverse effects of nutraceuticals and dietary suppelements. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2018 Jan 6; 58: 583–601. doi: 10.1146/annurev-pharmtox-010617-052844
44. Rutkowski, M. and Grzegorczyk, K. (2012). Adverse effects of antioxidative vitamins. Int J Occup Med Environ Health. Jun;25(2):105-21. doi: 10.2478/S13382-012-0022-x
45. Gombart, A.F., Pierre, A. and Maggini, S. Review of Micronutrients and the Immune System–Working in Harmony to Reduce the Risk of Infection. Nutrients. 2020 Jan 16;12(1)
46. Engelsen, O., Brustad, M., Aksnes, L. and Lund, E. (2005). Daily duration of vitamin D synthesis in human skin with relation to latitude, total ozone, altitude, ground cover, aerosols and cloud thickness. Photochemistry and Photobiology, 81, 1287–1290
47. Tsiaras, W.G. and Weinstock, M.A. (2011). Factors influencing vitamin D status. Acta Dermato‐Venereologica, 91, 115–124
48. Brouwer‐Brolsma, E.M., Berendsen, A.A.M., Vaes, A.M.M., Dullemeijer, C., de Groot, L.C.P.G.M. and Feskens, E.J.M. (2016). Collection and analysis of published scientific information as preparatory work for the setting of dietary reference values for Vitamin D. EFSA supporting publication 2016:EN‐766
49. Engelsen, O. (2010). The relationship between ultraviolet radiation exposure and vitamin D status. Nutrients, 2, 482–495
50. Brustad, M., Edvardsen, K., Wilsgaard, T., Engelsen, O., Aksnes, L. and Lund, E. (2007). Seasonality of UV‐radiation and vitamin D status at 69 degrees north. Photochemical and Photobiological Sciences, 6, 903–908
51. (2020). Nevo-online.
52. (2020). Portie-online.